Poškození chrupavky kolena je poměrně častým a závažným problémem, který může vzniknout např. následkem úrazu, degenerativním onemocněním nebo zánětem.
Má chrupavka možnost se znovu vytvořit?
Kloubní chrupavka nemá přímou výživu, není zásobena krví, její výživa je omezená a je pouze z kloubní tekutiny. Tzn. pokud se chrupavka jednou poškodí, nemá téměř žádnou schopnost regenerace a nová již nedoroste.
Jaké je funkce chrupavky v kloubu?
Chrupavka působí jako tlumič nárazů v kloubu. Díky své pružnosti a struktuře je schopna absorbovat a rozložit tlak způsobený zatížením, čímž chrání kosti před poškozením.
Povrch kloubní chrupavky je hladký a klouzavý, to umožňuje plynulý a nebolestivý pohyb v kloubu.
Jak se projeví poškození chrupavky?
Když je chrupavka poškozena, může to vést k bolesti, otokům (tvorbě „vody“ v kloubu) a snížené pohyblivosti kolena. V případě odlomení větší části chrupavky může dojít k vytvoření volných tělísek v kloubu a způsobovat občasné blokády kolena.
Vysvětlení některých pojmů používaných při poškození chrupavky:
Defekt na chrupavce = „díra“ v chrupavce.
Chondropathie = artroskopická klasifikace popisující stupeň poškození chrupavky.
Chondromalácie = změknutí chrupavky.
Chondrální defekt = poškození pouze chrupavky bez poškození kosti.
Fissura chrupavky = naprasknutí bez jejího odloučení.
Osteochondrální defekt = současné poškození chrupavky zasahující hluboko až na kost.
Osteochondrální zlomenina = odlomení kloubní chrupavky i s kostí.
Obr.: Ukázka různých stupňů poškození kloubní chrupavky od povrchových změn až po hluboké defekty na chrupavce dosahujících až na kost.
Jak se provádí diagnostika poranění kloubní chrupavky?
Anamnéza a klinické vyšetření.
Rentgen: Zatímco rentgen ukazuje kostní struktury a může odhalit změny spojené s artrózou kolena, nejsou obvykle užitečné pro hodnocení poškození měkkých tkání, včetně chrupavky. Poškození chrupavky je viditelné pouze v případě, že se odlomí i s částí kosti – osteochondrální zlomenina.
Magnetická rezonance (MRI): Suverénní metoda k diagnostice poranění kloubní chrupavky. Ukáže detailně velikost a hloubku poškození.
Nanoskopie: Diagnostika tenkou kamerou jen v místním znecitlivění. Více informací najdete zde.
Artroskopie: Nejpřesnější zhodnocení s možností ošetření poškozené chrupavky. Více informací o artroskopii kolena najdete zde.
Obr.: Artroskopická ukázka rozvláknění chrupavky, nález odpovídá chondropathii II.-III. stupně.
Obr.: Artroskopická ukázka poškozené kloubní chrupavky na stehenní i holenní kost. Na stehenní kosti jsou vidět nerovnosti odpovídající chondropatii II. místy až III. stupně. Na holenní kosti je také vidět hluboký defekt, místo, kde zcela chybí chrupavka.
Obr.: Artroskopická ukázka poškozené chrupavky zejména na stehenní kosti. Část zátěžové zóny je již téměř bez chrupavky, jen ostrůvky zbývající chrupavky. Stav odpovídá nálezu III.-IV. stupně.
Obr.: Artroskopická ukázka chybějící kloubní chrupavky na stehenní kosti i holenní kosti odpovídající chondropatii IV. stupně.
Jak se postupujeme při léčbě poškozené kloubní chrupavky?
Volba typu léčby záleží na řadě faktorů jako je věk, aktivita či přidružené onemocnění. Samozřejmě rozhodující bude velikost, místo a hloubka poškozené chrupavky. U mladých lidí se snažíme kloub zachovat a chrupavku nahradit. U starších lidí s výrazným poškozením chrupavky volíme určitý typ umělé náhrady. Z konzervativních možností je to zejména aplikace kyseliny hyaluronové, která se aplikuje přímo do kloubu a vyživuje kloubní chrupavku. Na zklidnění kloubu se aplikuje obstřik do kloubu. Regenerační efekt má i aplikace vlastní plasmy do kloubu.
Jaké jsou operační možnosti ošetření kloubní chrupavky?
Náhrada chrupavky se nejčastěji provádí artroskopicky (pomocí kamery z dvou malých nářezů) nebo otevřeně z několika centimetrového přístupu do kloubu. Volba operačního výkonu závisí na lokalizaci, hloubce a velikosti poškození chrupavky.
U izolovaných ohraničených menších defektů (defekt = „díra“) kloubní chrupavky je možné provést návrty nebo mikrofraktury chrupavky, které stimulují hojivé procesy, které následně výplní a přestaví defekt.
Při větších a hlubokých defektech je možné nahradit poškozenou chrupavku, a to buď odběrem (transplantací) vlastní chrupavky z tzv. nezatěžované části kolena a přenesením na místo poškozené chrupavky („mozaiková plastika“). Podobný princip jako mozaikplastika je i metoda OATS (Osteochondrální autologní transfer), která se používá k léčbě izolovaných defektů chrupavky, které obvykle nejsou větší než 10 až 20 mm. Zákrok spočívá v přenosu chrupavkových zátek odebraných z oblastí kloubu, které nejsou zatěžované a jejich přenesení do poškozené oblasti kloubu.
Videoukázka artroskopického „obroušení“ a zarovnání poškozené kloubní chrupavky (shaving).
Obr. Artroskopická mozaiková plastika.
Obr. Otevřená mozaiková plastika.
Obr.: Ukázka mozaikové plastiky. Odběr kostěných bločků s chrupavkou z míst, které se v kolenu nepoužívají. Následně se přenesou do místa poškození chrupavky.
Chrupavka se dá nahradit i pomocí umělých kolagenových implantátů (např. Hyalofast), které vyplní defekt na chrupavce. Další možnost je tzv. autologní transplantace chrupavky, při které se nejprve odebere část chrupavky z kloubu, odešle se do laboratoře, kde se „rozmnoží“ na potřebnou velikost a při další operaci se vloží do defektu na chrupavce. Aktuálně novinkou je také metoda Autocart, při které se odeberou malé fragmenty chrupavky artroskopicky a následně se smíchají s vlastní plasmou.
Je třeba také zdůraznit, že na opotřebení kloubní chrupavky má velký vliv správná osa končetiny. Pokud je vyosení kolena do „O“ nebo do „X“ dochází k nerovnoměrné redistribuci zátěže a opotřebení chrupavky. Tzn. i pokud bychom nahradili novou chrupavku u osové odchylky, je jen otázkou času, kdy se zase odře. V těchto případech je doporučeno s náhradou chrupavky i srovnání končetiny operační metodou osteotomie kolena.
Při plošném opotřebení kloubní chrupavky, tzn. pokud je poškození natolik rozsáhlé je jedinou volbou výkon nahrazující kloub buď částečně nebo kompletně (TEP).
Copyright © 2023 ortopedickeoperace.cz, MUDr. Jiří Lošťák, Ph.D.