Nestabilita ramena (odborně instabilitas glenohumeralis; angl. shoulder instability) označuje neschopnost udržení hlavice pažní kosti v kloubní jamkce při pohybu. K nestabilitám ramena může dojít úrazem nebo bez úrazu na podkladě vrozené volnosti kloubů. Nestabilita ramena se projevuje od pouhých pocitů volnosti kloubu, přes subluxace (pocit povyskočení, když hlavice pažní kosti jen částečně opustí jamku) až po vykloubení ramena (luxace, tzn. když je hlavice pažní kosti zcela mimo jamku). Rameno nejčastěji vyskakuje dopředu po úraze, u vrozené volnosti kloubu pak může vyskakovat různými směry. K vyloubení ramena může dojít poprvé (primární luxace) nebo opakovaně (recidivující luxace).
Obr.: Směry vykloubení ramena – vyskočení ramena dopředu (přední luxace), dozadu (zadní luxace), popř. oběma směry (multidirectionální nestabilita)
Obr.: Anatomické struktury, které stabilizují rameno. Hlavní stabilizační funkci má labrum – chrupavčitý lem kolem jamky (glenoidu).
Obr.: Ukázka přední luxace ramena na rentgenovém snímku
Primární nestabilita: Když dojde k prvnímu vykloubení ramena.
Chronická nestabilita (recidivující): Když dochází k opakovanému vyskočení ramena.
Jaké jsou příčiny nestabilního ramena?
Úrazová nestabilita (TUBS): Obvykle spojená s akutním vykloubením ramena během úrazu, často u mladých dospělých. Při úraze dochází k poranění labra (chrupavčitého lemu kolem jamky), který má důležitou stabilizační funkci.
Neurázová nestabilita (AMBRI): Obvykle je spojena s generalizovanou hypermobilitou kloubů a může být oboustranná. Není příčinou úraz. Syndromy hyperlaxicity (nadměrná volnost kloubu) jsou např. Ehler-Danlosův sydrom nebo Marfanův syndrom.
Jaké jsou rizikové faktory nestability?
Kontaktní sporty, při kterých je vysoké riziko vykloubení, jako je např. fotbal, basketbal, hokej a zápasení.
Předchozí poranění ramena v minulosti.Po předchozí stabilizaci ramena, může k nestabilitě dojít po novém úrazu nebo selháním implantátu.
Generalizovaná vazivová laxita, která se běžně vyskytuje u plavců, volejbalistů, tanečníků a pacientů s problémy s pojivovou tkání.
Epilepsie.
Jak se projevuje aktuní vykloubení nebo nestabilita?
Při aktuním vykloubení je charakteristická velmi silná bolet s nemožností zádného pohybu ramenem.
V případě Pocit, že je rameno volné nebo má tendenci „vyklouznout“ z kloubní jamky.
Pocity přeskakování při pohybu v ramenním kloubu.
Opakované vykloubení, někdy i několikrát denně., dokonce i během spánku.
Jak se diagnostikuje?
Anamnéza. Rozlišení úrazové nebo neúrazové příčiny, počet opakovaných vykloubení.
Fyzikální vyšetření: Specialná testy na vyvvolání pocity nestabiity (aprehension test).
Zobrazovací metody: Při každého vyskočení ramena, ať už prvním nebo opakovaném, provádíme vždy rentgenový snímek, v čase před zakloubením k určení směru vykloubení a hlavně k vyloučení zlomeniny pažní kosti nebo jamky ramenního kloubu. K detailnějšímu pohledu u prvního nebo u opakovaných vykloubeních se provádí magnetická rezonance, na které se zobrazí stupeň roztržení labra (tzv. Bankartova léze), Hill-Sachsovu lézi (defekt na hlavici pažní kosti způsobený stlačením – impresí při vykloubení) či jiné patologie.
Jak se postupuje při léčbě nestability?
Při akutním vyskočení ramena se provádí se zakloubení (tzv. repozice ramena) na úrazové ambulanci v lokálním znecitlivění tahem za končetinu. Je potřeba, aby během repozice byly zcela uvoněné svaly. Pokud nelze zakloubit na ambulanci, pak se pokračuje na operačním sále během krátkého uspání. Po repozici se vždy provádí kontrolní rentgen a přikládá se ortéza na 4-6 týdnů.
Ke stabilizaci ramena s cílem předejít znovu vykoskočení kloubu se volí rehabilitace zaměřená na posílení svalů. U lidí s neúrazovou nestabilitou je rehabilitace vždy první volbou. V případě, že již dochází k opakovanému vyskočení ramena nebo u po prvním vykloubení u osob s vysokým rizikem opakovaného vykloubení (mladí lidé, kontaktní sportovci atd.) se volí operační řešení. I když existuje řada různých možností operační léčby, všechny jsou zaměřeny na zlepšení stability ramena a umožnění pacientům vrátit se k požadovaným aktivitám co nejdříve, jak je to bezpečně možné. Nejvíce používanou metodou je artroskopická stabilizace ramena, při které se přichytí zpět odtržené labrum pomocí implantátu se stehy.
Primární nestabilita: Když dojde k prvnímu vykloubení ramena.
Chronická nestabilita (recidivující): Když dochází k opakovanému vyskočení ramena.
Jaké jsou příčiny nestabilního ramena?
Úrazová nestabilita (TUBS): Obvykle spojená s akutním vykloubením ramena během úrazu, často u mladých dospělých. Při úraze dochází k poranění labra (chrupavčitého lemu kolem jamky), který má důležitou stabilizační funkci.
Neurázová nestabilita (AMBRI): Obvykle je spojena s generalizovanou hypermobilitou kloubů a může být oboustranná. Není příčinou úraz. Syndromy hyperlaxicity (nadměrná volnost kloubu) jsou např. Ehler-Danlosův sydrom nebo Marfanův syndrom.
Jaké jsou rizikové faktory nestability?
Kontaktní sporty, při kterých je vysoké riziko vykloubení, jako je např. fotbal, basketbal, hokej a zápasení.
Předchozí poranění ramena v minulosti.Po předchozí stabilizaci ramena, může k nestabilitě dojít po novém úrazu nebo selháním implantátu.
Generalizovaná vazivová laxita, která se běžně vyskytuje u plavců, volejbalistů, tanečníků a pacientů s problémy s pojivovou tkání.
Epilepsie.
Jak se projevuje aktuní vykloubení nebo nestabilita?
Při aktuním vykloubení je charakteristická velmi silná bolet s nemožností zádného pohybu ramenem.
V případě Pocit, že je rameno volné nebo má tendenci „vyklouznout“ z kloubní jamky.
Pocity přeskakování při pohybu v ramenním kloubu.
Opakované vykloubení, někdy i několikrát denně., dokonce i během spánku.
Jak se diagnostikuje?
Anamnéza. Rozlišení úrazové nebo neúrazové příčiny, počet opakovaných vykloubení.
Fyzikální vyšetření: Specialná testy na vyvvolání pocity nestabiity (aprehension test).
Zobrazovací metody: Při každého vyskočení ramena, ať už prvním nebo opakovaném, provádíme vždy rentgenový snímek, v čase před zakloubením k určení směru vykloubení a hlavně k vyloučení zlomeniny pažní kosti nebo jamky ramenního kloubu. K detailnějšímu pohledu u prvního nebo u opakovaných vykloubeních se provádí magnetická rezonance, na které se zobrazí stupeň roztržení labra (tzv. Bankartova léze), Hill-Sachsovu lézi (defekt na hlavici pažní kosti způsobený stlačením – impresí při vykloubení) či jiné patologie.
Jak se postupuje při léčbě nestability?
Při akutním vyskočení ramena se provádí se zakloubení (tzv. repozice ramena) na úrazové ambulanci v lokálním znecitlivění tahem za končetinu. Je potřeba, aby během repozice byly zcela uvoněné svaly. Pokud nelze zakloubit na ambulanci, pak se pokračuje na operačním sále během krátkého uspání. Po repozici se vždy provádí kontrolní rentgen a přikládá se ortéza na 4-6 týdnů.
Ke stabilizaci ramena s cílem předejít znovu vykoskočení kloubu se volí rehabilitace zaměřená na posílení svalů. U lidí s neúrazovou nestabilitou je rehabilitace vždy první volbou. V případě, že již dochází k opakovanému vyskočení ramena nebo u po prvním vykloubení u osob s vysokým rizikem opakovaného vykloubení (mladí lidé, kontaktní sportovci atd.) se volí operační řešení. I když existuje řada různých možností operační léčby, všechny jsou zaměřeny na zlepšení stability ramena a umožnění pacientům vrátit se k požadovaným aktivitám co nejdříve, jak je to bezpečně možné. Nejvíce používanou metodou je artroskopická stabilizace ramena, při které se přichytí zpět odtržené labrum pomocí implantátu se stehy.
Obr. Ukázka artroskopické stabilizace ramenního kloubu – upevnění labra zpět na okraj jamky pomocí implantátů. Zdroj obrázku: Arthrex.
Obr. Ukázka artroskopické stabilizace ramenního kloubu – upevnění labra zpět na okraj jamky pomocí implantátů. Zdroj obrázku: Schulter – Orthoevo – Dr. Eisele & Dr. Volkering
