Poranění hlezna (laicky „výron kotníku“) je jedním z nejčastějších úrazů pohybového aparátu napříč všemi věkovými kategoriemi. Často používané „poranění kotníku“ je nesprávné, protože kotník je jen označení pro kost (máme zevní nebo vnitřní kotník), zatímco hlezno je celá oblast včetně vazů a svalů. Přestože ne všechny úrazy hlezna vyžadují návštěvu úrazové pohotovosti, je důležité vyhledat lékařské vyšetření, pokud je bolest silná, během úrazu došlo k slyšitelnému prasknutí a pokud je hlezno po úraze deformované, tzn. existuje podezření na zlomeninu nebo pokud se stav nezlepší během několika dní. Bez správné léčby a rehabilitace se vážně poraněné hlezno nemusí dobře zahojit a kloub může poté opakovaně otékat, bolet při každé činnosti a současně by mohl ztratit rozsah pohybu a zejména nestabilitu, která vede k opakovaným podvrtnutím už i při běžné chůzi s následným rozvojem nevratným změn na kloubní chrupavce – artrózy.
Jak nejčastěji dochází k poranění hlezna?
K podvrtnutí hlezna může dojít, jak v běžném životě např. při špatném došlapu při chůzi, uklouznutím na mokrém povrchu, a nebo mnohem častěji během nějaké sportovní aktivity. Hlezno lze poranit dvojím způsobem, nepřímým tzn. podvrtnutím (odborně distorze, laicky „výron“) např. špatným došlapem nebo přímým nárazem do hlezna např. úderem protihráče do kotníku (odborně kontuze). Nejčastěji se setkáváme s poraněním hlezna po špatném došlapu na zevní stranu nohu a jejím vytočením dovnitř.
Vysvětlení nejčastěji používaných pojmů u poranění hlezna v lékařské praxi:
Výron (distorze): Jedná se o natažení nebo prasknutí vazů v hleznu.
Zlomenina (fraktura): Znamená, že jedna nebo více kostí v oblasti hlezna se zlomila.
Kontuze (naražení): Poranění způsobené přímým úderem, například kopem do hlezna.
Natažení svalu (distenze): Když je sval přetížený nebo násilně stáhnutý.
Roztržení vazu (ruptura) : Když je vaz v hleznu nejenom natažený, ale úplně praskne.
V jakých případech bychom si měli dávat pozor na poranění hlezna?
Při chůzi nebo běhu po nerovném povrchu nebo při špatných terénních podmínkách. Po předchozím poranění kotníku, zvlášť pokud je opakované, je pravděpodobnější, že si ho podvrtnete znovu. Při špatné fyzická kondici, netrénovanosti nebo po delší pauze od sportovních aktivit, po nemoci či jiném úraze.
Jaké jsou varovné příznaky závažnějšího poranění kotníku?
Energie úrazu, tzn. jak k úrazu došlo, pocit nebo zvuk prasknutí v okamžiku zranění, velká bolest během úrazu a následně při zatížení postižené nohy až nemožnost chůze, výrazná citlivost při dotyku kolem kotníků, větší otok (čím dříve se objeví otok, tím může být závažnější poranění), rozsáhlá modřina (zpočátku nemusí být vidět, často se ukáže až s odstupem několika dní až po tom, co se odbarví hematom (kotník „hraje“ různými barvami) či nemožnost pohybovat s nohou.
Foto: Ukázka dvou případů po podvrtnutí kotníku. 1. případ střední výron (foto vlevo) a 2. případ těžkého výronu hlezna (dvě fota vpravo). U těžkého výronu je vidět rozsáhlý hematom a otok na zevní i vnitřní straně při téměř kompletním roztržení vazů hlezna.
U kterých sportovců se nejčastěji setkáváme s poraněním hlezna?
Podvrtnutí kotníku je častým sportovním zraněním, zejména při sportech, které vyžadují skákání, nebo rychlou změnu směru pohybu.
Basketbalisti – pro basketbal jsou typické rychlé změny směru, doskoky a fyzický kontakt.
Fotbalisti – fotbal je sport s vysokou intenzitou, kde hráči mění směry ve vysoké rychlosti. Současně je to kontaktní sport a k poranění hlezna může dojít při srážce s protihráčem.
Volejbalisti – skákání a dopady na nohy mohou způsobit problémy, zvláště pokud hráč dopadne na nohu jiného hráče.
Běžci – přestože běhání může vypadat jako sport s nízkým rizikem, nerovný terén a nepravidelnosti na cestě mohou způsobit, že běžec zakopne a poraní si hlezno.
Jak se postupuje při diagnostice poranění kotníku?
Je důležité správně rozpoznat typ poranění hlezna, protože každý typ vyžaduje specifickou léčbu. Nejprve provádíme rentgenový snímek k vyloučení zlomeniny. Při poranění hlezna může dojít kromě zlomenin vnějšího nebo vnitřního kotníku, někdy i obou současně, také například ke zlomeninám zadní hrany holenní kosti nebo tahem šlach k rozlomení paté metatarzální kůstky. Na rentgenu mohou být také viditelné nepřímé známky poranění vazivového spojení (syndezmózy) holenní a lýtkové kosti se zlomenou horní části lýtkové kosti (odborně známá jako Maisonneuveova zlomenina). Na ambulanci také testujeme stabilitu (pevnost) vazů, hodnotíme rozsah otoku, velikost modřiny (hematomu). Suverénní metodou k diagnostice závažnosti poranění vazů či kloubní chrupavky je magnetická rezonance. V praxi se také využívá diagnostiky pomocí ultrazvuku. Při komplikovaných zlomeninách se používá CT vyšetření včetně 3D zobrazení.
Obr. Ukázka rentgenových snímků (pohled zepředu a z boku) zlomenin zevního i vnitřního kotníku s odlomením zadní hrany holenní kosti – trimaleolární zlomenina.
Na co se vás bude pravděpodobně ptát lékař při vyšetření na úrazové ambulanci?
Jak k úrazu došlo?
Kterým směrem se vaše noha otočila, když jste si ji poranil/a?
Můžete na tuto nohu přenášet váhu?
Jakou jste použil/a samoléčbu?
Jaký měla léčba účinek?
Zranil/a jste si kotník již dříve?
Jak bylo toto zranění léčeno?
Jak se postupuje při léčbě poranění hlezna?
Poranění hlezna může zahrnovat různé úrovně poškození měkkých tkání (jako jsou vazy) nebo kostí. Závažnost poranění kotníku záleží na síle a poloze nohy během úrazu. Může dojít od lehkého poranění s pouhým natažením vazů, přes částečné natržení až po kompletní roztržení. Nezřídka je síla taková, že dojde i ke zlomeninám jednoho nebo obou kotníků. Léčba závisí na závažnosti a typu poranění hlezna. Bezprostředně po úrazu se doporučuje ledování, nedošlapovat na nohu, zvednout končetinu do zvýšené polohy a zabandážovat. Užívají se léky na zmírnění otoku např. Aescin tablety, Wobenzym tablety a léky s protizánětlivým účinkem např. Brufen, Aulin nebo Diclofenac. Velmi dobré regenerační a hojivé účinky má aplikace vlastní plasmy nebo kolagenových injekcí. Další postup již záleží na stupni poranění.
Jaké jsou typy poranění hlezna a jak se léčí?
1. Poškození vazů hlezna bez zlomeniny.
První stupeň (lehký výron): mírné natažení nebo trhliny vazů.
Léčba: Odpočinek, led, komprese (bandáž či elastický obvaz), elevace nohy. Může být doporučeno nošení elastické bandáže či ortézy.
Druhý stupeň (střední výron): částečné (parciální) roztržení vazů.
Léčba: Stejná jako u stupně I, ale je nutná delší doba rekonvalescence. Doporučuje se ortéza na zklidnění a dosažení dostatečného klidu na zhojení vazů. Fyzioterapie může pomoci při rehabilitaci.
Třetí stupeň (těžký výron): úplné roztržení vazů, nestabilní hlezno.
Léčba: Nejlépe imobilizace sádrou či ortézou. V některých případech může být nutná operace – sešití vazu. Po sundání fixace je vhodné rehabilitace s fyzioterapií.
2. Poranění kloubní chrupavky hlezna: při závažnějším podvrtnutí hlezna může dojít k odlomení chrupavky v hleznu. Může být v kombinaci s poraněnm vazů nebo zlomeninou.
3. Zlomeniny: léčba závisí na typu, umístění a závažnosti zlomeniny. V případě naprasknutí nebo u nízkých zlomenin lze postupovat konzervativně – sádrová fixace (4-6 týdnů). U zlomenin s posunem, zasahujících do kloubu nebo nestabilních zlomenin se provádí operační řešení – osteosyntéza (srovnání a zpevnění pomocí šroubů a vnitřní dlahy.
4. Poranění šlach kolem hlezna a dalších struktur: během podvrtnutí hlezna může dojít i k roztržení achilovy šlachy nebo poranění šlach podél vnitřního a zevního kotníku (peroneální šlachy)
Odpočinek, led, protizánětlivé léky, fyzioterapie. Při kompletním roztržení šlach je nutná šlachy operačně sešít operace.
Jaké je přibližně doba hojení poranění hlezna a revkovalescence?
1. Natažení vazů hlezna:
Lehké (I. stupeň) – 1-2 týdny
Střední (II. stupeň) – 2-6 týdnů
Závažné poranění (III. stupeň)- 6-12 týdnů
2. Zlomeniny kostí hlezna – 4-8 týdnů u lehčích zlomenin, složitější zlomeniny až 3 měsíce.
3. Poranění chrupavky – až několik měsíců
4. Poranění šlach kolem hlezna – 4-6 týdnů
Je třeba si uvědomit, že každý se hojí jinak, proto se doba může částečně lišit. Výrazně hojení může pomoct fyzikální terapie -anpříklad laser. Pro podporu a urychlení hojení vazů aplikujeme přímo do místa poraněného vazu vlastní plasmu nebo injekční kolageny.
Co se může stát, když se podcení poranění hlezna?
V případě neléčených nebo nesprávně léčených poranění hlezna s poraněním vazů může dojít k chronické nestabilitě, která se projeví zvýšenou náchylností k opakovaným podvrtnutím při běžných činnostech. V těchto případech se provádí podrobná diagnostika tzv držené snímky. Pokud se prokáže, že vaz je nefunkční, pak se provádí otevřená nebo artroskopická stabilizace.
Obr. Rentgenový snímek ukazující asymetrické rozevření zevní strany (nestabilitu) při kompletním roztržení zevních vazů.
Důležitá je zejména prevence poranění hlezna!
Prevence zranění kotníku je klíčová, zvláště pro ty, kteří se věnují sportovním aktivitám s vyšším rizikem zranění. Zde je několik doporučených preventivních opatření, která mohou snížit riziko zranění kotníku:
Důležitou roli hraje obuv, která pokud správně nesedí nebo není vhodná pro danou aktivitu, stejně jako obuv s vysokými podpatky obecně, činí kotníky náchylnějšími ke zranění. Při sportu používejte sportovní obuv, která je vhodná pro konkrétní aktivitu a poskytuje dobrou oporu kotníku.
Trénink rovnováhy a stability je obzvláště důležitý, aby se svaly kotníku naučily spolupracovat při podpoře kloubu a aby se předešlo opakovaným výronům. Tato cvičení mohou zahrnovat různé stupně rovnováhy, například stoj na jedné noze.
Flexibilita a strečink tzn. pravidelně se protahujte před sportovní aktivitou. Vždy se před fyzickou aktivitou pořádně zahřejte. Rozcvičení zvyšuje průtok krve do svalů a činí je méně náchylnými k zranění.
Pokud máte historii zranění kotníku nebo jste náchylní k zranění, může být užitečné používat ortézu, bandáž kotníku nebo kineziotaping při sportovních aktivitách.
Užívaní doplňků stravy zejména kolagenových preparátů např. kloubni kolagen Rewoskin, které zpevňují vazy kolem kotníku, urychlují regeneraci a chrání kloubní chrupavku.
Zajímavé odkazy:
Ankle pain Information | Mount Sinai – New York
Sprained ankle – Symptoms and causes – Mayo Clinic
High Ankle Sprain: Symptoms, Causes and Treatment (clevelandclinic.org)
Copyright © 2023: ortopedickeoperace.cz, autor článku: MUDr. Jiří Lošťák, Ph.D.